Flydubai FZ1073 : la chance ne doit pas être la seule barrière

Dans une chronique publiée sans attendre le rapport d'enquête, Aerobuzz revient sur le vol flydubai FZ1073 (Dubaï–Tel Aviv, Boeing 737-8, 174 occupants) du 30 septembre 2026. En croisière, le copilote a agressé le commandant de bord.

L'auteur s'appuie sur le modèle des plaques de Reason, mais à l'envers : chaque étape aurait dû conduire à la catastrophe, et chaque fois une « barrière » a fonctionné. Le commandant, blessé, a réussi à déverrouiller la porte du cockpit. Des passagers ont maîtrisé l'assaillant.

Un passager non-pilote a repris le manche pendant le piqué et a rétabli l'avion après une chute d'environ 4 500 m. Malgré la perte d'une grande partie de sa gouverne de direction lors de la ressource, l'appareil est resté pilotable. Enfin, deux pilotes de la compagnie voyageant à bord ont pris les commandes et posé l'avion à Tabouk. L'auteur conclut avec malice que la théorie de Reason fonctionne dans les deux sens.

L'analyse de l'APNA:

Le FZ1073 s'est terminé sans victime, et c'est l'essentiel. Mais restons prudents : les versions divergent encore. Seule l'enquête dira comment l'avion a été rattrapé et pourquoi Flydubaï a recruté un pilote qui semblerait avoir été interdit de vol à Oman pour radicalisme après un séjour en IRAK, puis qui aurait été licencié de la RAM pour ses signes d’intégrisme et refusé chez Emirates pour les mêmes raisons.

Lire l'événement comme un « Reason à l'envers » est séduisant, mais un avion qui s'en sort ne prouve pas que le système est robuste. Ce qui compte n'est pas la fin heureuse, c'est qu'il existait encore un chemin pour y parvenir. Le système le plus sûr n'est pas celui dont on promet qu'il ne sortira jamais du script, car tôt ou tard la réalité trouvera une ligne que personne n'a écrite : c'est celui qui, lors d’un écart avec le script, offre encore un chemin de retour.

Ce chemin, l'aviation l'a construit pendant plus d'un siècle : marges structurelles, redondance, entraînement, procédures, retour d'expérience. Il faut le défendre. Cela passe par un entraînement exigeant à la récupération des pertes de contrôle et par une réflexion sérieuse sur la sûreté et la santé au poste de pilotage. Cela passe aussi par des pilotes en nombre suffisant à bord, car la dernière barrière reste souvent humaine. La sécurité ne s'arrête pas à la sortie d'usine. Le FZ1073 est passé par les trous des plaques de Reason dans le bon sens ; notre travail est que l’absence de crash ne soit jamais qu’une question de chance.

Source : https://www.aerobuzz.fr/depose-minute/les-plaques-de-reason-a-contre-sens/

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