Le récit des causes de la perte en vol de la portebouchon du B737 d’Alaska Airlines
Récit de l’arrachement en vol du 5 janvier dernier de la porte bouchon d’Alaska Airlines :
Tout a commencé par la découverte de « problèmes de non- conformité » sur le fuselage du 737 fabriqué par Spirit AeroSystems à Wichita, à son arrivée sur la chaine d’assemblage de Boeing à Renton. A savoir quelques rivets mal posés - cinq sur 45.000 -, « mais qui ne présentaient pas un risque pour la sécurité ». Une discussion s'engage alors entre les équipes de Boeing et celles de Spirit pour savoir que faire. Ce n'est qu'une fois l'avion arrivé à la fin de la chaîne d'assemblage que Boeing et Spirit parviennent à un accord sur la nécessité de remplacer les rivets défectueux. Mais pour accéder à certains de ces rivets, l'obturateur de porte doit être démonté. C'est là que la situation dérape.
Boeing pense que ce « plug » de porte a été déposé sans qu'aucune fiche de travail n'ait été remplie pour documenter l'opération, contrairement à ce que prévoit la procédure réglementaire », Arrivé en bout de ligne d'assemblage, l'avion est déplacé à l'extérieur du bâtiment par l'équipe spécialement chargée de cette tâche (le « move crew »). C'est cette équipe qui aurait remis sommairement l'obturateur de porte en place, afin de protéger l'intérieur de l'avion des intempéries. Mais sans prendre la peine de placer des goupilles de retenue d'arrêt ou de fixer tous les boulons de fixation correctement. Faute de documentation détaillant les opérations effectuées, les choses en resteront là pour le 737 d'Alaska Airlines, qui sera livré à la compagnie avec le panneau de porte mal fixé. Une photo prise avant la pose des panneaux de cabine, retrouvée par Boeing, permet même de visualiser le problème. Tous les boulons sont en place, mais ils n'ont pas les goupilles de retenue les empêchant de se desserrer.
Le résultat final est connu. Un peu plus de quatre mois après sa livraison à Alaska Airlines et quelque 150 vols plus tard, l'obturateur de porte s'envole quelques minutes après le décollage de Portland, à 4.900 mètres d'altitude, provoquant une dépressurisation brutale de la cabine. Faute de goupille de retenue, les vibrations et les variations de pression de la cabine ont peu à peu desserré les boulons, qui ont fini par sauter.
L'analyse de l'APNA :
Après avoir conçu leurs avions, Boeing et Airbus deviennent des assembleurs des 500 000 pièces du puzzle du B737, pour beaucoup fournis par leurs sous-traitants. La chaîne d'assemblage des B737 démarre par la pose de son réseau électrique et hydraulique et de son antenne wi-fi entre le 1er et le 3e jour, puis de la voilure (ailes, dérive et stabilisateurs) et les trains d'atterrissage le quatrième jour, les aménagements de cabine le cinquième jour. Viennent ensuite différents tests électriques et de pressurisation, les 6e et 7e jours. Puis la pose des sièges et des tapis le jour 8, l'installation des deux moteurs le jour 9. Jusqu'aux tests finaux et la sortie d'usine pour la peinture et le premier vol d'essai, le dixième jour. La sécurité des vols est une chaine dont la résistance tient à son maillon le plus faible.
Le non- respect du cahier des charges par un sous-traitant, tout comme une conception déficiente telle que le MCAS en cause dans les 2 crashs de B737 Max, explique la perte de confiance dans un constructeur qui a été longtemps numéro 1 de la construction aéronautique.
